Patent foramen ovale (PFO)
Een patent foramen ovale (PFO) is een kleine opening tussen de rechter- en linkerboezem van het hart. Iedereen wordt vóór de geboorte met zo’n opening geboren. In de baarmoeder is dat nuttig, omdat de longen dan nog niet gebruikt worden. Na de geboorte sluit deze opening meestal vanzelf. Bij een deel van de mensen blijft er echter een kleine, klepachtige verbinding bestaan. Ongeveer een kwart tot een derde van de bevolking heeft een PFO. De meeste mensen merken daar niets van en komen er nooit achter.
Hoe ontstaan gasbellen na een duik?
Tijdens een duik lost er extra stikstof op in het lichaam. Na het opstijgen moet die stikstof weer uit het lichaam verdwijnen. Dat gebeurt vooral via het bloed naar de longen, waar stikstof wordt uitgeademd. Daarbij kunnen in het veneuze bloed kleine gasbelletjes ontstaan. De longen werken normaal als een filter: veel van die belletjes worden daar opgevangen en afgevoerd. Bij de meeste duiken geeft dit geen problemen. Vooral bij rustige opstijgingen, voldoende veiligheidsstops, ruime marges binnen de duikcomputer en het vermijden van zware inspanning direct na de duik blijft de hoeveelheid bellen meestal beperkt.
Wat verandert er als iemand een PFO heeft?
Bij een PFO kan er, onder bepaalde omstandigheden, bloed van de rechterkant naar de linkerkant van het hart stromen. Als er op dat moment veneuze gasbelletjes aanwezig zijn, kunnen sommige belletjes de longen omzeilen en in de slagaderlijke circulatie terechtkomen. Dan kunnen ze bijvoorbeeld naar de hersenen, het evenwichtsorgaan, de huid of andere weefsels gaan.
Normale situatie:
veneuze bellen → rechterhart → longen → bellen worden gefilterd en uitgeademd
Bij een relevante rechts-links shunt, zoals een groot PFO:
veneuze bellen → rechterhart → via PFO naar linkerhart → slagaders → mogelijk klachten
Hoe groot is het risico?
Bij recreatief duiken ligt de kans op decompressieziekte grofweg rond enkele gevallen per 10.000 duiken; in DAN Project Dive Exploration werd een incidentie van 3,4 per 10.000 duiken gevonden. Een PFO verhoogt dat risico, vooral wanneer de shunt groot is, maar het absolute risico per duik blijft laag. In de klassieke analyse van Bove werd een ongeveer 2,5-voudig verhoogde kans op ernstige DCS berekend. In de studie van Torti et al. werd bij duikers met PFO een incidentie van major DCI van 5,1 per 10.000 duiken gevonden, tegenover 1,5 per 10.000 duiken bij duikers zonder PFO. Omdat decompressieziekte bij recreatief duiken zeldzaam is, blijft het absolute risico per duik meestal laag. Daarom is de praktische boodschap niet dat iedere duiker met een PFO moet stoppen met duiken, maar dat het duiken conservatiever moet.
Moet iedere duiker zich laten testen?
Er is geen goede reden om alle sportduikers standaard te screenen op een PFO. Daarvoor komt een PFO te vaak voor, terwijl de meeste duikers met een PFO nooit decompressieziekte krijgen. De recente position statement van SPUMS en UKDMC adviseert geen routinematige screening van alle duikers, maar wel beoordeling in geselecteerde situaties, bijvoorbeeld na bepaalde vormen van decompressieziekte. Screening kan vooral zinvol zijn na decompressieziekte die niet goed verklaard wordt door een duidelijk provocerend duikprofiel, bij neurologische klachten, vestibulaire klachten zoals draaiduizeligheid, of bij herhaalde episodes. Ook cutis marmorata, een gemarmerde huiduitslag na het duiken, wordt vaker in verband gebracht met een rechts-links shunt. Bij decompressieklachten na een risicovol duikprofiel, zoals overschrijding van de nultijd, het overslaan van veiligheids- of decompressiestops, meerdere herhalingsduiken met korte oppervlakte-intervallen of een te snelle opstijging, moet de duiker in de eerste plaats zijn duikgedrag aanpassen. Een PFO veroorzaakt immers geen bellen, maar kan bestaande bellen alleen faciliteren.
PFO en migraine
Er is een bekende associatie tussen PFO en migraine, vooral migraine met aura. Dat betekent niet dat een PFO bij iedere migrainepatiënt de oorzaak is, en ook niet dat een PFO bij migraine zonder meer gesloten moet worden. De Europese position paper bespreekt migraine als een van de PFO-geassocieerde aandoeningen, maar sluiting blijft een individuele medische afweging en is geen standaardbehandeling voor migraine. Voor duikers is migraine op zichzelf dus geen reden om automatisch naar een PFO te zoeken. De context is belangrijk: migraine met aura, neurologische klachten na duiken of een onverklaarde decompressieziekte kunnen samen wel reden zijn voor specialistisch advies.
Moet een PFO gesloten worden?
Meestal niet. Een PFO sluiten is een medische ingreep via een katheter, waarbij een sluitdevice in het hart wordt geplaatst. De ingreep is tegenwoordig meestal veilig en wordt veel toegepast bij geselecteerde patiënten, vooral na bepaalde vormen van beroerte. Toch is het geen risicoloze behandeling. Recente Europese data laten zien dat PFO-sluiting meestal veilig verloopt, maar niet zonder risico is. In een grote Frans-Italiaanse studie bij 2799 patiënten traden in het ziekenhuis complicaties op bij 3,9% van de patiënten, waaronder ritmestoornissen en bloedingen. Bij duikers is sluiting vooral een overweging na een waarschijnlijke shunt-gerelateerde decompressieziekte, zeker bij een groot PFO of een duidelijke rechts-links shunt, en wanneer de duiker ondanks advies niet bereid is zijn duikgedrag blijvend conservatiever te maken. Onderzoek uit de DIVE-PFO-registry suggereert dat sluiting bij high-grade PFO het aantal recidieven kan verminderen, maar de studies kennen beperkingen en de beslissing blijft maatwerk. Belangrijk is ook dat sluiting geen absolute garantie geeft; er zijn casussen beschreven waar decompressieziekte ondanks succesvolle PFO-sluiting, recidiveert.
Wat betekent low bubble diving?
Bij een PFO gaat het niet alleen om “voorzichtig duiken” in algemene zin, maar vooral om low bubble diving: duiken op een manier waarbij zo weinig mogelijk veneuze gasbellen ontstaan en waarbij de kans kleiner wordt dat eventuele bellen via een PFO naar de arteriële circulatie gaan. Low bubble diving betekent dat je niet tot de grens van de nultijd duikt en geen duiken maakt waarbij decompressiestops verplicht zijn. Maak maximaal twee duiken per dag, houd ruime oppervlakte-intervallen aan en plan regelmatig een duikvrije dag. Maak altijd een veiligheidsstop op 3 tot 5 meter, bij voorkeur 5 tot 10 minuten, en stijg in de laatste 10 meter extra langzaam op, bijvoorbeeld met maximaal 5 meter per minuut. Vermijd jojo-duiken en herhaald op en neer gaan in de ondiepe zone. Ook de volgorde van de duik is belangrijk: maak het diepste deel van de duik eerst en ga daarna geleidelijk ondieper. Duiken met nitrox op luchtinstellingen kan de stikstofbelasting verminderen, mits rekening wordt gehouden met de zuurstoflimieten.
Daarnaast gaat low bubble diving over wat je rondom de duik doet. Vermijd kou, uitdroging en roken. Vermijd zware inspanning tijdens de laatste fase van de opstijging en in de eerste uren na de duik. Draag geen zware apparatuur over grote afstanden, klim niet met veel kracht uit het water en laat materiaal zo nodig in het water uitdoen en aanreiken. Vermijd ook sterke opwarming direct na de duik, zoals een hete douche, sauna of langdurig zonnen. Duik niet bij verkoudheid. Hoesten en krachtig klaren of persen kunnen de druk in de borstkas verhogen en daarmee de doorgang van bellen via een rechts-links shunt bevorderen.
